1 Cerca paziente
2 Tipo di certificato
3 Dati clinici
Il modulo viene pre-compilato con i dati anagrafici del paziente. Indica lo stato per ciascuna sezione e specifica le voci positive.
Specificare le voci positive:
Specificare le voci positive:
Specificare le voci positive:
Il modulo viene pre-compilato con nome e CF del paziente. Indica le condizioni cliniche rilevate.
| Condizione | SI | NO |
|---|---|---|
| Apparato cardio-circolatorio | ||
| Diabete mellito | ||
| Sistema endocrino | ||
| Sistema neurologico | ||
| Patologie psichiche | ||
| Epilessia | ||
| Dipendenze da alcol / stupefacenti | ||
| Apparato uro-genitale (ins. renale grave) | ||
| Sangue ed organi emopoietici | ||
| Apparato osteo-articolare | ||
| Organi di senso (patologie visive evolutive) |
Il modulo viene pre-compilato con nome, data e luogo di nascita, residenza del paziente.